29 Августа 2016

Коррекция неврологического статуса пациентов с преждевременной эякуляцией

Лесовой В.Н., Аркатов А.В., Книгавко А.В.

Харьковский национальный медицинский университет, кафедра урологии, нефрологии и андрологии

Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала

 

Статья посвящена этиопатогенезу, диагностике и современным методам лечения различных форм преждевременной эякуляции (ПЭ).

Цель исследования: поиск новых методов лечения ПЭ в зависимости от его этиологической причины и оценка эффективности применения витаминно-минерально-аминокислотного комплекса «Семитон» по сравнению с ингибитором обратного захвата серотонина (ИОЗС) пароксетином.

Материалы и методы. Среди 412 пациентов с ПЭ отобрано 147 пациентов с первичной преждевременной эякуляцией легкой и средней степени тяжести. Пациентов разбили на 3 группы. Мужчины первой группы назначали местно-анестезирующие презервативы и психотерапию, второй – препарат «Семитон» 2 капсулы 2 раза в день, третьей – назначали ИОЗС пароксетин 40мг/с. Степень тяжести и этиологию ПЭ выясняли путем сбора сексуального анамнеза и катамнеза, интравагинального времени до эякуляции (IVLT),   специальных анализов, а также использования шкалы вегетативной дисфункции и шкалы Гамильтона.

Результаты. На основании оценки даны предположения по наиболее вероятной причине эякуляторных расстройств и соответственно выработана лечебно-диагностическая тактика. Большее удлинение времени до эякуляции отмечено во  2-й и 3-й группе, однако ввиду большого количества побочных эффектов в группе мужчин, принимающих пароксетин, наибольшая эффективность лечения ПЭ и улучшения половой функции  отмечена в 3-й группе пациентов, принимающих «Семитон».

Заключение. Показана высокая эффективность минерало-аминокислотного Семитон по сравнению с ИОЗС и психитерапией в лечении среднетяжелых форм ПЭ психоневрологической природы.


Введение. Сексуальная жизнь является наиболее чувственной и интимной частью социальной жизни человека, а оргазм и эякуляция, в свою очередь, являются кульминацией полового акта и наиболее важными элементами половой жизни супругов. Соответственно, при постоянном несовпадении у сексуальных партнеров оргазма могут начинаться межличностные проблемы, которые приводят к ухудшению внутрисемейного климата вплоть до развода. Так именно эякуляторные расстройства наиболее часто являются причиной разводов и разрывов отношений. Этому также способствует то, что расстройства эякуляции наблюдаются преимущественно у молодых мужчин и проявляются в первые же дни начала совместных отношений. В то же время эректильная дисфункция развивается, как правило, в возрасте старше 40 лет, когда пара имеет семью, детей, материальные и социальные ценности, привычку к друг к другу. Соответственно сексуальные проблемы в старшем возрасте, не так часто вызывают распад брака.

 Наиболее частыми вариантами эякуляторных расстройств являются преждевременная эякуляция (ПЭ), ретроградная эякуляция (РЭ), задержанная эякуляция (ЗЭ) и дизоргазмия –  стертый, болезненный оргазм.

Преждевременная эякуляция - стойкое (наступающее более чем в 50% случаев) наступление оргазма и эякуляции у мужчины до наступления оргазма у женщины, что приносит одному или обоим супругам психологическое и сексуальное неудовлетворение. ПЭ имеет код по МКБ-10 F 52.4  и является достаточно частым заболеванием, которым по данным разных авторов страдает от 25 до 40% мужчин.

Ранее главным критерием ПЭ считалось время до эякуляции (1 или 2 минуты), однако последние гайдлайны от ESSM (Европейского общества сексуальной медицины) предполагают больше ориентироваться на психологический дистресс партнеров, чем просто на время до эякуляции.

Согласно ряду исследований эякуляция и оргазм у молодого здорового мужчины при контакте с новой партнершей, как правило, возникает через 2,5-3 минуты, в то время как для достижения оргазма у женщины ей необходимо 7-10 минут. Лишь при последующих половых контактах при привыкании друг к другу в этой паре наступает удлинение времени до эякуляции у мужчины (так называемый эффект Кулиджа) и ускорение оргазма у женщины, в результате чего совместный оргазм происходит через 5-7 минут после интроекции.  Ряд ученых-биологов считает такое первичное несоответствие времени до оргазма у мужчины и женщины эволюционной платой за прямохождение. У приматов и других млекопитающих ось влагалища расположена по направлению к шейке матки (сверху вниз и вглубь), поэтому, чем бы ни занималась самка после полового контакта, сперматозоиды все равно попадут на шейку матки. Если бы самка Homo erectus (Человека прямоходящего) сразу же после полового контакта побежала бы собирать корешки и жарить мамонта, сперма бы вытекла из влагалища, что существенно бы снизило вероятность оплодотворения и существование самого человеческого вида. Поэтому в эволюционном соревновании преимущество получили те пары, у которых эякуляция у мужчины происходила раньше наступления оргазма у женщины, а стремление женщины к продолжению полового контакта удерживало ее в горизонтальном положении, которое было благоприятно для проникновения сперматозоидов в матку и осуществлению оплодотворения. Несмотря на эволюционную роль ПЭ, сейчас указанный недуг является самой частой физиологической причиной разводов (до 50%), опережая даже эректильную дисфункцию.

Различают три степени ПЭ:

- Легкая степень – эякуляция у мужчины происходит после 30-50 фрикций (как правило, 1-2 минуты), но до наступления оргазма у партнерши.

- Средней степени тяжести, при которой эякуляция наступает до 30 фрикций (что соответствует времени до 1 минуты).

- Тяжелая, при которой семяизвержение происходит через несколько фрикций (до 10 движений – что соответствует времени до 30 секунд) или еще до введения полового члена во влагалище (интроекции).

Также разделяют первичную (возникшую с начала половой жизни) и вторичную (начавшуюся со временем) формы преждевременной эякуляции. Причиной первичной ПЭ, как правило, является гиперэстезия головки полового члена и особенности неврологического статуса организма. Причиной вторичной ПЭ наиболее часто являются простатовезикулиты и прием неврологических препаратов.

Факторами, влияющими на время до наступления эякуляции у мужчины, могут быть физиологические (тип половой конституции, время после последнего полового контакта, усталость, чувствительность половых органов и поза при половом контакте), так и патологические (воспалительные заболевания мужских половых органов, в том числе инфекции, передающиеся половым путем, злоупотребление алкоголем, некоторыми лекарствами, наркотиками, психические и неврологические заболевания).

Выделяется истинный и ложный синдром преждевременной эякуляции (СПЭ). Ложный СПЭ возникает при высокой степени физиологического возбуждения всех уровней нервной регуляции полового акта. Подобное состояние часто возникает при первом половом контакте, после длительного воздержания, при контакте с новой половой партнершей. В дальнейшем, если не происходит формирования условного паторефлексорного комплекса (непосредственно истинного СПЭ), а также нарушений в надсегметарном уровне регуляции (невроза), это состояние проходит.

Истинный СПЭ имеет психологические и нейрофизиологические причины.

 К первым относятся различные формы неврозов, повышенная тревожность, мнительность, высокая возбудимость центральной нервной системы.

К нейрофизиологическим относятся следующие причины:

1. Повышенная возбудимость спинномозговых центров регуляции эякуляции у лиц с сильной половой конституцией, а также на фоне некоторых заболеваний периферической нервной системы.

2. Патологическая импульсация со стороны рефлекторных зон половых органов:

А) Головки полового члена. Гиперэстезия этой зоны возникает при обострении хронического баланопостита, короткой и рубцово-изменённой уздечке, при врожденной гиперэстезии головки, при фимозе, у людей с длинной и узкой крайней плотью.

Б) Зона семенного бугорка (простатовезикулярный комплекс). Гиперэстезия этой зоны возникает при хронических простатитах, везикулитах, уретритах, колликулитах.

3. Патологическая импульсация из подкорковых половых центров. Подобная ситуация часто возникает при дефиците магния и нейронных  трансмиттеров (серотонин и норадреналин) в организме. При нарушениях на этом уровне помимо ранней эякуляции часто присутствует характерная сопутствующая симптоматика:

- эмоциональные нарушения (астения, невроз, депрессия, истерия);

- вегетативные нарушения (нейро-циркуляторная дистония, кардиалгия, синдром абдоминальных болей, сенестопатии и парестезии в области половых органов, чувство жара, потливость и другие вегетативные дисфункции)

- сочетание расстройств эякуляции с расстройствами эрекции, половой астенией, снижением либидо.

4. Патологическая импульсация из коры головного мозга. Наиболее частым является поражение высших корковых центров регуляции урогенитальных механизмов – синдром парацентральных долек (энурез, частое мочеиспускание, ранняя первая эякуляция, патологические поллюции, ускоренная эякуляция даже при повторном половом акте).

Существуют несколько методов лечения ПЭ:

-    местно анестезирующие препараты и презервативы,

- использование латексных колец, одевающихся на основание полового члена и затрудняющих лимфооток от головки и ствола полового члена (умеренный отек приводит к гипоэстезии головки и удлинению времени до эякуляции),

- поведенческие (позы, предварительные ласки женщины, метод Мастерса-Джонсона, Барбары Кислинг, старт-стоп терапия),

-  использование ингибиторов фосфо-диэстеразы (ИФДЭ) – при повторных контактах время до эякуляции существенно удлиняется,

- применение неврологических препаратов (преимущественно ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС): пароксетин, дапоксетин, сертралин),

-  лечение инфекций простатовезикулярного комплекса,

- хирургическая коррекция (френикулотомия, циркумцизио, селективная и дорсальная нейротомии, введение геля гиалуроновой кислоты под уздечку или по верхней полуокружности головки).

Тем не менее, выбор метода лечения достаточно сложен, обычно доктора двигаются от простого к сложному: местноанестезирующие препараты – ИОЗС - хирургическая коррекция. Зачастую отсутствие эффекта от проводимого лечения ПЭ вынуждает пациента бросить терапию. В результате этого пациентам сложно строить семейную жизнь, снижается личностная самооценка, нарастает социальная изоляция, травмируется психический статус.

Эффективность микрохирургических методов весьма высока, но сопряжена психологическим риском операции, необходимости высочайшей квалификации хирурга, наличия микрохирургического оборудования, и особенно целесообразна в случаях ПЭ тяжелой степени. Относительно высокая эффективность неврологических препаратов нивелируется частыми побочными явлениями, прежде всего эректильной дисфункцией. Применение сексологических методик (старт-стоп терапия, метод Мастерса-Джонсона, Сименса) требуют высокого самоконтроля и не всегда удовлетворяют пациентов. Таким образом, на сегодняшний день изучение вопроса рационального лечения СПЭ легкой и средней степени тяжести остается актуальным как никогда.

Учитывая широкое распространение проблемы (до 40% среди молодых людей до 35 лет и до 28% среди всех сексуально-активных мужчин) ее решение имеет социальные аспекты в гармонизации семейных отношений и преодолении демографического кризиса.

Одним из новых направлений диагностики и лечения ПЭ является определение в крови и сперме уровня магния, который влияет на процесс эмиссии и эякуляции, с последующей ее коррекцией. Дефицит магния в организме отмечается весьма часто. По мнению некоторых исследователей, например, в США у 25–30% населения выявляется недостаточное поступление магния с пищей (Dipalma J.R., 1990). В значительной степени это связано с современными технологиями обработки пищевых продуктов (рафинирование) и применением минеральных удобрений, приводящих к дефициту магния в почве и, соответственно, в растительных продуктах. Кроме того, причиной магниевой недостаточности могут быть нарушения режима питания, избыток кальция в пище, злоупотребление алкоголем, нарушения всасывания в тонком кишечнике, инфекционно-воспалительные заболевания,  хронический стресс, спортивные нагрузки, а также длительные периоды гиподинамии. Таким образом, факторы, приводящие к развитию магниевого дефицита, встречаются в жизни большинства людей. При дефиците магния наблюдаются психоневрологические жалобы: повышенная раздражительность, плохой сон, тревога, ухудшение мыслительных способностей, расстройства памяти и внимания, депрессия, утомляемость, вегетососудистая дистония – которые, в том числе, приводят к преждевременной эякуляции. Помимо психоневрологических жалоб дефицит магния ведет к снижению в крови оксида азота, а соответственно, к ухудшению эректильной функции.

Принцип действия СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) – дапоксетина, сертралина, пароксетина – основан на повышении концентрации серотонина в пре- и постсинаптических щелях и повышения его действия на соответствующие рецепторы. Механизм эякуляции регулируется в основном симпатической нервной системой. Постганглионарные симпатические нервные волокна иннервируют семенные пузырьки, семявыносящий проток, предстательную железу, мышцы уретры и шейки мочевого пузыря, вызывая их скоординированное сокращение для достижения эякуляции. ССИОЗС влияет на рефлекс эякуляции, увеличивая латентный период и уменьшая длительность рефлекторной импульсации мотонейронов ганглиев промежности. Стимул, запускающий эякуляцию, генерируется в спинномозговом рефлекторном центре, который через ствол головного мозга контролируется несколькими ядрами головного мозга, в т.ч. преоптическим и паравентрикулярным. Несмотря на достаточно высокую эффективность этих препаратов, основной проблемой их широкого применения является большое количество побочных явлений, таких как головокружение, головная боль, сонливость, нарушение концентрации внимания, спутанность сознания, невозможность управлять автомобилем,  тремор, парестезия и эректильная дисфункция.

Учитывая, что ПЭ и так является формой сексуальной дисфункции и может сопровождаться вторичной ЭД, назначение СИОЗС не подходит многим пациентам, которые ощущают побочные эффекты и не хотят принимать препараты, способные вызвать ухудшение эретильной функции. Ввиду этого для коррекции дефицита магния, серотонина и улучшения эректильной функции нами опробован  препарат «Семитон», содержащий магний с витамином В6 и аминокислоты, способствующие повышению концентрации серотонина. Так, тирозин является предшественником синтеза ряда биологически важных веществ (БАВ), в том числе катехоламинов, тиреоидных гормонов и пигмента меланина. L-Тирозин уменьшает проявление симптомов депрессии и снимает стресс. Фенилаланин стимулирует выработку эндогенных эндорфинов. 5-гидрокситриптофан является прекурсором серотонина и промежуточным звеном в обмене триптофана. L-Глютамин необходим для нормального синтеза белков, пептидов, витамина В3. Многочисленные исследования показали активизирующую роль глютамина на мозговую деятельность, он улучшает память, настроение и внимание, является антистрессовым фактором. Витамин В6 нужен для усиления работы магния и как катализатор в превращениях вышеуказанных аминокислот.

Целью исследования стал поиск новых методов лечения преждевременной эякуляции в зависимости от ее этиологической причины и оценка эффективности применения препарата «Семитон» по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина и психологическими методами.

Материалы и методы: На базе андрологичсекого отделения Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала проведено комплексное обследование и лечение 412 пациентов, страдающих преждевременной эякуляцией. Пациентам было проведено комплексное обследование: сбор сексуального анамнеза, оценка вегетативной функции по специальной шкале, оценка психоневрологического состояния по шкале Гамильтона и Спилбергера-Ханина. Мужчинам произведено УЗИ органов мочеполовой системы, проведено исследование на инфекции передающиеся половым путем (ИППП), пациенты обследованы на предмет местной патологии повышающей чувствительность головки (баланопостит, короткая уздечка), произведено биохимическое исследование спермы (в частности исследование уровня магния). Мужчины с простатитом, получили антибактериальную терапию, пациентам с тяжелыми формами выполнено микрохиругическое лечение, но данные группы стали предметом изучения другого исследования.

В данной работе мы выделили 147 мужчин с преждевременной эякуляцией легкой и средней степени тяжести и сформировали 3 группы исследования с приблизительно равными показателями, представленными в таблице 1.

В первой (контрольной) группе - 42 человека, проводилась лишь психотерапия и использование презервативов с анестетиками.

Во второй группе (53 человек) назначался препарат «Семитон» в дозировке 2 капсулы 2 раза в сутки. 

Третья группа (52 пациента) получала ИОЗС пароксетин в дозировке 20 мг в сутки. Несмотря на то, что положительный эффект развивался на 6-18-е сутки (у двух пациентов существенное удлинение времени до эякуляции произошло уже на 3-и сутки приема ИОЗС) срок приема препаратов составлял не менее 2 месяцев, чтобы убрать условно-рефлекторную связь в головном мозге и не вызвать синдром отмены. Следует отметить, что не все пациенты смогли принять весь курс терапии, ввиду развития побочных явлений: умеренной дезориентации, тошноты, спутанности мелких движений, ЭД – что в некоторых случаях приводило к отмене препарата и применении других методов лечения.

Наиболее важные сексологические и лабораторные показатели мужчин из трех групп представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сексологические и лабораторные показатели мужчин с СПЭ по группам до лечения.

Группа/

Показатель

Количество пациентов, чел

Среднее ИВЛТ, мин.

Оценка по шкале Гамильтона (HDRS), баллы

Концентрация магния в сперме, мг/л

Самооценка тревожности по шкале Спилбергера-Ханина

Индекс преждевременной эякуляции, баллы

Международный индексэректильной функции (IIEF), баллы

1-я

42

1,57+0,27

8,42+2,1

94,7+10,2

35,6+2,9

15,1+6,3

56,3+12,3

2-я

53

1,39+0,23

8,61+3,2

93,3+11,8

37,1+3,1

15,4+4,4

51,8+10,2

3-я

52

1,45+0,35

9,15+1,2

98,6+9,7

38,2+2,3

13,4+3,8

53,7+15,4

 

Результаты и методы: Через 2 месяца терапии было проведено повторное анкетирование пациентов, а также исследование уровня магния в сперме, результаты которого представлены в таблице 2:

Таблица 2.

Результаты лечения в группах.

Группа/

Показатель

Среднее ИВЛТ, мин

Увеличение ИВЛТ, %

Концентрация магния в сперме, мг/л

Самооценка эффективности, %

Индекс преждевременной эякуляции, баллы

Международный индекс эректильной функции (IIEF), баллы

1-я

2,21+0,36

40,8

95,3+10,6

66,6

17,2+6,8

49,2+11,8

2-я

3,6+0,42*

158,8

118,4+11,4*

87,5

23,7,4+5,8*

53,78+10,1

3-я

2,81+0,31*

93,8

96,4+10,7

70,5

19,2+4,9*

38,4+15,7

 

* р<0.05

Из представленных таблиц видно, что использованные в 3 группах методы способствовали малодостоверному в 1-й группе, и достоверному во 2-й и 3-й группах увеличению интравагинального латентного времени (ИВЛТ), что графически представлено на рисунке 1. Наибольшее среднее время после лечения отмечается во 2-й группе.


 

 

Во 2-й группе пациентов (принимавших Семитон) отмечается не только наибольший прирост времени полового контакта, но и наибольшая сексуальная удовлетворенность, связанная в первую очередь, с улучшением потенции и эрекции (что отмечается повышением международного индекса эректильной функции, а не понижением как в остальных группах), а также улучшением контроля за эякуляцией (рис.2)

 


Применение витаминно-минерально-аминокислотного комплекса «Семитон» повышает до нормального (110-125 мг/л в сперме) сниженный уровень магния, увеличивает насыщенность серотонином за счет чего снижается тревожность и нормализуются высшие нервные процессы в головном мозге (рис. 3).

 


 

Выводы:

 

  1. Преждевременная эякуляция весьма распространенная патология (до 32%) среди мужчин наиболее сексуально-активного возраста. Учитывая высокий процент данной проблемы в доле семейных дисгармоний, разводов, сексуальных и психологических комплексов, требует активного выявления и лечения врачами-урологами и смежными специалистами.
  2.  Одной из причин широкого распространения ПЭ в современной популяции является дефицит магния в организме. Так, при средней норме магния около 115 мг/л, в сперме пациентов с первичной ПЭ, концентрация магния снижена до 96,4 мг/л.
  3. Витаминно-магниево-аминокислотный комплекс «Семитон» оказывает высокую эффективность (87,5%) при клинических признаках магниевого дефицита, сопровождающихся легкой и средней степени тяжести ПЭ. Среднее интравагинальное  латентное время через 2 месяца приема возрастает в 2,69 раза (на 159 %). Существенно усиливается сексуальное удовлетворение от контакта.
  4. Применение ИОЗС пароксетина сопряжено с большим количеством побочных явлений (до 29,5% пациентов бросают лечение этим транквилизатором, либо считают его неэффективным), что не позволяет помочь значительной части пациентов.

Таким образом, новым эффективным подходом в лечении синдрома преждевременной эякуляции является применение витамино-магниево-аминокислотного комплекса «Семитон» при среднетяжелых формах ПЭ, а также преимущество такого подхода по сравнению с традиционно назначаемыми транквилизаторами.